公立医院改制过程中所涉及到的有关问题

北京市华卫律师事务所 郑雪倩
北京市华卫律师事务所 刘 凯


建国初期，人民政府接管了帝国主义和官僚买办资产阶级所开设的医院，变国民党政府办的医院为人民政府的医院，同时，为了尽快改变新中国缺医少药，疾病丛生，人民健康水平十分低下的局面，又在各地、各种企事业部门和军队兴建了一批医院，从而形成了我国医院所有制结构的基本框架——以公有制为主体的多种所有制医院。随着国家经济的恢复和生产资料社会主义改造的完成，逐步将原有的私立医院过渡为全民所有制医院，将个体医院改造为集体性质的联合医院，而在广大农村，则依靠农业生产合作社的力量，办起了一批集体性质的医疗保健机构。至此，我国基本形成了以全民所有制为主、集体所有制为辅的防治结合的城乡医疗卫生网络，非公有制的医疗机构则不复存在。
这种以单纯福利性事业和计划经济管理全民和集体所有制医院，使我国医院所有制日趋单一化，虽在一定时期内起到了很好的效果，但是由国家独办医院方式，超越了我国的经济发展水平，增加了国家的财政经济负担。在党的十一届三中全会以后，医院的所有制结构发生了很大的变化，但从宏观上来看，此种局部性的、试探性的改变，并不足以使我国的医疗卫生体制所存在的问题得到根本性的改变，因此，在2003年7月国务院召开的全国卫生工作会议上明确提出要深化医疗卫生体制改革，打破条块分割，合理配置卫生资源，要通过制定有关法律、法规和政策，利用市场机制培育健康产业发展。这就为如何建立健全适应市场要求的经营运作机制提供了政策依据和发展目标，但由于我国目前所颁布与实施的法律、法规和政策，对公立医院改制过程中可能遇到的相关问题没有规定或规定不够清晰，加之医院管理层对改制相关问题的陌生，因此，笔者欲站在公立医院的角度上，对改制过程中可能涉及到的相关问题在此作一个粗陋的梳理，以期达到抛砖引玉的效果，为我国现今所开展的公立医院改制做一些有益的尝试。

一、 公立医院在改制过程中涉及到的关于产权的相关问题
产权，是在我国公立医院改制过程中不可逾越的一个先决性问题，明晰了公立医院的产权——可以毫不夸张的说，医院改制就能达到事半功倍的效果。
1、产权的概念、主体、客体及其交易的内容和方式
所谓产权是指：财产所有权以及与财产所有权有关的经营权、使用权等财产权。按照产权资产的形态，可以分为有形资产和无形资产产权两种。根据产权的概念，我们可以看出产权的主体是指享有或拥有财产所有权或具体享有所有权某一项权能以及享有与所有权有关的财产权利的人(自然人、法人)、单位、组织和国家。产权的客体是指产权权能所指向的标的，是产权主体可以控制和支配或享有的具有文化、科学和经济价值的物质资料以及各类无形资产。
如前所述，产权是一项具有财产性的权利，因此，根据其自身的性质，其价值上的体现必须通过交易来完成，所以，这就涉及到了产权的交易内容及交易方式的问题。
产权的交易是指财产所有权及相关经营权、财产使用权通过市场进行有偿转让的经营行为。包括三方面的内容：
①产权交易是一种遵循等价交换原则的商品经营活动；
②产权交易属于产权经营活动，其经营主体是企业财产所有者或拥有者的代理者；
③产权交易在内容上可以分为两个不同层次：第一个层次是财产所有权的转让；第二层次是保持财产所有权不变的前提下，实行财产经营权转让。
产权交易的方式包括：收购、兼并、租赁经营、承包经营、委托经营、出售、股份转让和嫁接外资等。
2、产权交易的方式在公立医院改制过程中的体现
结合目前我国公立医院改制过程中的具体实践，产权交易的方式在公立医院改制过程中有如下体现：
　　1. 合作经营制：以政府集体和内部职工共同出资为前提条件，同时吸纳社会和个人股金共同办院，可以新建医院，也可以在原国有医院基础上改造，吸取股份制管理办法，实行劳动联合为主，资本为辅的经营管理形式。
　　2. 外商、港商、台商及国内大公司投资，兴建医院或收购国有医院，引入全新的管理机制。
　　3. 资产转让
　　(1) 将医院整体或部分资产，通过招投标的形式，转让给职工个人所有或个人经营。
　　(2) 部分转制：资产评估确认后，通过招投标，整体转让给职工个人，建立新型劳动聘用关系，转让所得资金主要用于退休人员剥离支出，支付职工补偿金及偿还债务。
　　(3) 对所有资产进行公开转让，医院成为独立法人实体，在编职工一律与原单位解除劳动关系，转让价款除去改制成本后，专项用于卫生事业发展和改革遗留问题处理；
　　(4) “动产买断，不动产租赁”，将医院固定资产租赁给经营者使用，经营者享有节余的经营收益，承担经营风险。
3、公立医院在改制过程中涉及到产权问题时所应注意的事项
公立医院在改制前、改制过程中以及改制完成后均会涉及到产权问题。改制前，所涉及到的产权问题是改制能否顺利进行的前提条件，改制过程中所涉及的产权问题以及对产权问题的相关处理，又决定了改制过程结束后，经过改制的公立医院在法律上的地位和性质以及其在改制后如何运作的问题，而在改制后对于产权问题的相关处理则决定了经过改制后的公立医院的命运问题（注：对于改制后所涉及到的产权问题，笔者将放在其他问题中阐述）。因此，产权以及围绕着产权所出现的各种问题，是公立医院改制过程中必须予以重视的问题。具体而言，公立医院在改制前及改制过程中可能涉及到产权这一问题表现在以下几个方面：
（1） 在改制前，公立医院应将其自身自有的产权进行初步的项
目及数量上的统计；
在改制前，公立医院如此作为是为在改制过程中对其自有的有形
或无形资产做好进行评估、验资、界定产权的准备。
（2） 在改制过程中，将自有的资产（有形或无形）委托有执业
资格的评估机构进行评估；
根据现行的《国有资产评估管理办法》的相关规定，在对资产进
行评估时，除非国有资产外，资产评估的一般程序为：a、申请并办理资产评估立项手续（受理申请的部门为国有资产管理部门）；b、委托有执业资格的评估机构进行评估；c、申请并办理资产评估报告的确认手续；
（3） 在资产评估完毕后，公立医院可以根据自身改制的方案，
划分合理的股份并招募股金；
公立医院的改制，其终极目的是摆脱现有不合理的医疗体制对自身发展的束缚，以便更好的适应市场经济的发展。而在市场经济环境中，已被理论及实践所证实的能够较好的适应市场环境的主体则是具有资合性质的股份有限责任公司制或即具有资合性质又具有人合性质的有限责任公司制的法人，根据公司法的相关理论可以看出，以上两种不同性质的法人之所以能够很好的适应市场经济，其明确的股权划分以及由股权所决定的相关派生权利的符合科学的行使，起到了重要的作用。因此，在资产评估完毕后，股权的划分及由股权划分完毕后所进行的招募资金等活动，对公立医院改制后所成立的法人的正常运作是有着密切的联系的。
二、 公立医院改制过程中所涉及到的投资与融资的问题
1、 投资与融资的概念
所谓投资，是指以收回现金并取得收益为目的而发生的现金流出。
例如，购买政府公债，购买企业股票和债权，购置设备，兴建工厂，开办商店，增加一种新产品等，都会涉及到货币性流出，并希望取得更多的流入。
根据当前的实践及理论，对于投资这个概念，站在不同的角度可以得出不同的概念，当然其外延也就有所不同，结合公立医院改制的客观情况来看，笔者以为，在公立医院改制过程中所发生的投资，可以将其放在风险投资的范畴内考虑。风险投资（venture capital）在我国是一个约定俗成的具有特定内涵的概念，其实把它翻译成创业投资更为妥当。广义的风险投资泛指一切具有高风险、高潜在收益的投资；狭义的风险投资是指以高新技术为基础，生产与经营技术密集型产品的投资。根据美国全美风险投资协会的定义，风险投资是由职业金融家投入到新兴的、迅速发展的、具有巨大竞争潜力的企业中一种权益资本。从投资行为的角度来讲，风险投资是把资本投向蕴藏着失败风险的高新技术及其产品的研究开发领域，旨在促使高新技术成果尽快商品化、产业化，以取得高资本收益的一种投资过程。从运作方式来看，是指由专业化人才管理下的投资中介向特别具有潜能的高新技术企业投入风险资本的过程，也是协调风险投资家、技术专家、投资者的关系，利益共享，风险共担的一种投资方式。 结合我国目前医疗卫生体制的情况来看，在公立医院改制过程中所涉及到的关于投资的问题，将其放入广义概念上的风险投资中去考虑，是具有可行性的，并且，扩大投资概念的外延，可以直接导致公立医院改制过程中融资渠道的多样化，有利于我国公立医院改制的进行。
所谓融资，是指具有经营权利能力的法人或其他组织向社会有偿筹集资金的活动，包括各种股票、债权等有价证券的发行、转让及其他各种形式的集资活动。
2、投资与融资的方式
由投资的概念及当前的实践来看，在公立医院改制过程中，外界对公立医院进行投资的方式包括以下几种：
（1） 托管；
《红楼梦》塑造了很多美妙多姿的婢女形象，她们美丽聪慧、有才干、有识见，也承载了作者更多的“天地间灵淑之气只钟于女子，男人们不过是些渣滓浊物而已”的观点，其中有两个重要角色，一个温柔和顺，一个周全厚道，她们还常代主子行事，在大观园中有着不一般的地位。她们就是袭人和平儿。

袭人和平儿的婢妾角色

读《红楼梦》的人都知道，袭人由王夫人指给宝玉，负责照顾宝玉的起居生活，她对宝玉忠心不二。平儿是凤姐的陪房贴身丫头，处境尴尬，但她仍能处理好自己与凤姐、贾琏三者之间的关系，取信于凤姐，成为凤姐的得力助手。

《红楼梦》第二十一回“贤袭人娇嗔箴宝玉，俏平儿软语救贾琏”中，描写了袭人与宝玉、平儿与贾琏的两件小事。

一天，宝玉因为在外面受了气，回来时狠踢了开门人一脚，却想不到开门人是袭人。袭人虽然嘴上说没事，却很伤心。袭人平日待宝玉不仅是主人，还是兄弟，而更深一层，是夫君。宝玉这用力一脚，也确实让人伤心。可袭人却做不了什么，因为宝玉是主人，她是丫头。

同一回中，平儿也遇到一件让她周旋于贾琏和王熙凤之间的事。平儿看到贾琏衣服上有其他女人的头发，第一反应是把头发藏起来，而不是告诉凤姐。如果平儿直接告诉凤姐，便能在凤姐那里领功并得到凤姐更深厚的信任。可平儿没有这样做，原因在于平儿不仅是贾琏和凤姐的丫头，也是贾琏的妾。平儿是凤姐带来的，自然处处应为凤姐尽心尽力；而她也是贾琏的妾，在某些时候要保护贾琏，为贾琏着想。

这两件事反映出了袭人与平儿的身份地位，之所以这样做，是因为她们所处的地位决定的——婢妾。

《红楼梦》中婢妾的等级序列

在男主人众多的妾中，各自地位也不尽平等。在妾的统称之下，妾可以根据地位的不同分成几个等阶。《红楼梦》中就提到了二房、姨娘和通房丫头即婢妾三个等阶。

在妾的共名下，最高的一等是二房。她和已婚男子结婚时，同娶嫡妻的仪式大致类似。二房和丈夫的关系，处于一夫一妻与一夫多妻之间，表面上她与正妻的关系是平等的，在正式的场合中，她们都可以以姐妹相称。但这只是表象，实质上由于二房的家世、经济后盾远不如正妻，因此从家世利益、政治联姻方面考虑，二房仍是嫡妻的奴隶。

姨娘是第二等妾，靠的是以色悦夫来巩固自己的地位。

最低阶的妾是婢妾，她们本来就是嫡妻的陪嫁品或是服侍主子的奴婢。她们卑下的地位决定了她们同家庭男子的同居关系带有极大的随意性、突发性。他们的结合不需要任何仪式，完全没有任何法律保证。

袭人和平儿都有指挥下人的权利，袭人可以说是宝玉众丫头的头儿，她对其他丫头能调遣能任免；平儿因是凤姐的心腹，平时又宽待下人，所以贾府的下人对平儿没有不尊敬的。

袭人和平儿在贾府地位特殊：相对于宝钗和王熙凤，她们是婢女；而与其他普通婢女又有很大不同，每月领的赏钱同赵姨娘一样；可支使其他婢女；男主人是她们的丈夫。

清代婢妾在家庭中的法律地位

由于婢妾的活动范围只限于主人家里，不会到社会去任职，与社会的接触不大，因此婢妾的社会地位主要体现在家庭中。

婢女在主家只是个奴才，而婢妾在家庭中可勉强算是半个主子。婢妾比经过三媒六聘娶来的妾地位低一个等级，而比普通婢女高半个等级。但婢妾的身份不能与正式的妾相比，仍不能摆脱婢女的身份特征。

首先，家谱中对于妾的规定不完整。有些家谱在子女的记载中出现妾的姓氏，至于未列入妾的婢女，连姓氏也没有；生有男儿的婢妾，可在子传中出现姓氏，但不能被列入家长名下。

其次，据《四库全书》中的一些记载，在家礼范畴内的丧葬、祭祀等方面，婢妾死后服制、丧祭有相应的限定细则。婢妾的亲生儿子不能着三年凶服；婢妾不得接受尊贵之人的吊唁；嫡子致哀方式上也有限定。此外，婢妾也是附属埋葬法。因此，婢妾在家中的地位是十分低下的。

再次，婢妾对于嫡妻来说，仍为婢女。在日常的起居生活中，婢妾要对嫡妻行礼。而事实上，婢妾为了在家庭中生存下来，往往都讨好嫡妻，迎合家人。婢妾如果能恭谦，就能成为家族内妇女间关系和睦的重要因素。

最后，婢妾所生子女在家中的地位也与婢妾的身份相联系。母凭子贵，若婢妾所生为儿子，那么婢妾的地位会有所稳固。当时法律规定“婢妾不受封”，尽管社会上也有批判这一规定的，但这不能改变婢人妾所生之子与嫡妻所生之子有差别，差别主要体现在宗祧继承上。根据当时的社会资料记载，很多婢妾之子遭到嫡妻的遗弃而命途多舛。在家产继承方面，也会受到排挤而分得较少财产或分不到财产。

清代对婢妾的法律歧视

大清律对男子蓄婢妾有规定。清代男子置妾的数量没有严格的限制，纳妾的目的也随着历史的演进而不再局限于初始的延嗣，而是扩大为炫耀身份地位，或为协助处理家庭事务，或为贪恋美色等。清代以前，国家法律虽然允许置妾，但是有许多限制，如《大清律·户律》对纳妾的条件规定为“民年四十以上无子者，听娶妾。”为了限制置妾，清律规定“庶民之家不准存养良家男女为奴婢”。但是这样的限制并不是针对低层民众的，因为事实表明，与历代相似，清代拥有大量妻妾的人，往往是现职官员，或是富商大地主，至于一般有能力纳妾的人，至少也是生活过得去的小康之家。贫苦百姓即使出于生子目的，也常常因为家贫而无力纳妾。

清律按传统礼制的丧服将人们纳入五个亲等，以卑犯尊，处罚加重，以尊犯卑，处罚减轻，亲等越近增减幅度越大。故《大清律例》列有丧服诸图，以备官吏检索，而又单列妾为家长族服之图一表，可见妾是亲属系列中的另类。

其次，社会上妻妾有主奴之分，而在法条或案牍上常见妻妾并称，有时被处刑罚亦大体相同，这类案例大多为因通奸而起命案。这时妻妾被视为一类，夫皆称为亲夫，犯奸妇女无论妻妾所受刑罚完全一样。国家法律对于妻妾在刑罚上的规定一致，这并非认为婢妾与嫡妻地位一致，只是对于家族成员的规定，国家法律让给家族内部统治。