关于最高人民法院[法释（2003）13号]司法解释有关具体问题的思考（四）

四川成都精济律师事务所 何宁湘律师

《最高人民法院关于人民法院审理事业单位人事争议案件若干问题的规定》法释（2003）13号自2003年9月5日生效施行。司法解释公布后，本人在部分部门、法律网站上发表了《关于[法释（2003）]13号司法解释的思考》专著后，不少咨询者通过电话、邮件、论坛发贴的等方式，对该司法解释的执行以及有关问题向本人提出了诸多问题，现将这些问题分类归纳，并将本人的多次解答、回复整理分次列出如下，以提供访问者、咨询者参考：

　　33、具有干部身份编身制的大学生因就业发生的争议属于劳动争议还是人事争议 ？
　　从就业角度上讲，确定劳动争议与人事争议取决于劳动者的“身份”，即你是工人？还是干部？
　　1、一般讲，身份为工人，准确讲你就业在企业，不论你从事经营、管理、文秘还是工人，与就业单位签订的是《劳动合同》，你与用工单位发生的劳动合同争议就是劳动争议。
　　2、你在国家机关或国家事业单位就业，签订的聘用合同，如干部、教师、科研技术人员、文秘、行政管理的人员，凡发生你与单位因聘用合同的争议均属于人事争议。
　　3、前两点是指一般情形，也就是大多数职工、人员的正常劳动关系或人事关系。
　　但特殊情形下也有不同，如国营企业中的具有国家干部正式编制的大专院校毕业生，如果与企业签订的是劳动合同，双方仍形成劳动关系，发生争议仍属于劳动争议；如果签订的是干部聘用合同，经当地人事部门批准的，属于人事争议。
　　对于国家机关，事业单位中的工人，不论是否签订劳动合同发生争议的，均属于劳动争议；具有干部编制即使从事工人岗位工作的，仍属于人事争议。道理十分简单，他属于人事部门管理，而不属于劳动部门管理。


　　34、国家事业单位“合同制干部”身份的人员因待遇问题与单位发生争议属于那类争议 ？
　　对于事业单位“合同制干部”这一问题，人事部规章没有直接、间接的规定与说明。在人事制度改革中实质是“聘用干部”，它是改革中的产物，且是地方人事部门在80年代末，小范围，人数较少，在特定行业内的试行，结果没有获得成功。它的含义是具有特批事业单位干部指标，而实行聘用，聘用在岗是干部，有聘用期限，不聘用即不具有干部身份。对此类人员，单位一般按原国家事业单位正式干部使用，并支付同样的待遇。因此，在聘用期间，“聘用干部”与单位发生争议的，应属于人事争议，而不属于劳动争议。

　　35、国家事业单位对于其“合同制干部”身份的人员是否应当购买养老保险 ？
　　目前，对于国家事业单位改革尚在探索的渐进过程中，对于事业单位员工是否购买养老保险，在全国范围内，具体操作差异非常大，不少地区的地方规定，部分事业单位参加了医疗保险，参加了失业与工伤保险，但与国家机关公务员同步，尚未参加养老保险。而这些事业单位对于工人是按国家规定与劳动法已参加了养老保险，因此，是否参加养老保险是事业单位中，干部与工人因不同身份、不同的合同及政策文件规定所致，当然也是与改革前若干年养老保险未缴费的具体操作有不可否认的必然联系。对于“合同制干部”身份的人员也应与国家事业单位原有正式干部编制身份的人员一样，不能购买养老保险。在特定条件下，购买了养老保险你就不是干部，而聘用人员或工人。

　　36、劳动争议及人事争议能否引起行政诉讼 ？
　　今天，大多数人都知道行政诉讼是“民告官”的官司，“官”即国家行政机关。而“民”可能是公民、企业、公司或其他组织，理论上讲也可能是某级，某类行政机关。行政诉讼的一方当事人必然是行政机关，行政诉讼的当事人之间必然存在着行政法律关系。而劳动争议的当事人（用工单位与劳动者）之间因劳动合同而发生的争议，人事争议的当事人是机关事业单位人员与单位之间因聘用合同发生的争议，两者之间在主体上一般不存在行政机关，在法律关系上不存在国家行政管理法律关系，因此，两者一般不会引起行政诉讼。
　　只有当劳动争议或人事争议的主体在处理争议时，涉及了行政机关主体，并行政机关做出了具体行政行为时，方可能导致行政诉讼，以“民”提起诉讼方可起动行政诉讼程序。
　　[案例] 某企业退休职工，发现自己在社保局所领取的退休养老金，比照国家规定少了独生子女与国家津贴两大项，便向当地社保局提出复核，当地社保局经复核后仍为无误，便以退休金系按职工企业提交的数据计算所得，当地社保局在补发了独生子女部分后作出了不支持其他请求事项的书面答复，在答复中载明若不服可依照法律规定向上级行政机关提出行政复议，该职工便向社保局的上级行政机关当地劳动局提出行政复议，劳动局经复议维持了社保局的意见。该职工不服便向人民法院提起行政诉讼。
　　本案系劳动争议纠纷，该职工本应向劳动仲裁委提起劳动争议仲裁，来处理企业漏报项目。但该职工选择直接由社保局复核处理的方式，结果最终起动了行政诉讼程序。
　　在该案中，该职工之所以选择行政复核，其原因是当地劳动仲裁委不受理该职工的仲裁申请，将该职工逼到了另一法律程序中。其实，社保局本应按国家规定复核，这是劳动局及社保局的职责义务，你不复核也应由劳动仲裁委来仲裁，但劳动仲裁委却又不受理。这些均属于国家职能部门的问题。



山西省忻州市人民政府


关于印发《忻州市城镇居民基本医疗保险试行办法》的通知



忻政发〔2008〕69号




各县、市、区人民政府，市直各有关单位：

《忻州市城镇居民基本医疗保险试行办法》已经市政府第二十八次常务会议同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。




二OO八年七月十八日





忻州市城镇居民基本医疗保险试行办法


第一章 总 则


第一条 为了进一步健全医疗保障体系，充分发挥医疗保险制度的互助共济功能，保障城镇居民的基本医疗需求，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）和《山西省人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点的实施意见》（晋政发[2007]37号）的有关规定，结合本市实际，制定本试行办法（以下简称《试行办法》）。

第二条 从2008年起，利用三年时间,逐步建立覆盖全市城镇居民的基本医疗保险制度。

第三条 城镇居民基本医疗保险实行家庭缴费与政府补助相结合，重点保障住院和门诊慢性病规定病种的医疗费用支出。遵循“低水平、广覆盖”、“权利与义务相对应”、“以收定支、收支平衡”的原则。

第四条 我市城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，统一管理，县（市、区）代办。

第二章 组织领导和工作机构

第五条 城镇居民基本医疗保险由政府组织实施。市劳动保障局负责全市城镇居民基本医疗保险的行政管理工作。各级宣传、发改委、劳动保障、编办、教育、公安、民政、财政、卫生、药监、物价、统计、残联等部门应当依照各自职责和《试行办法》的有关规定，共同做好城镇居民基本医疗保险工作。

第六条 市医疗保险经办机构负责全市城镇居民基本医疗保险的宣传发动，基金管理,基金稽核，宏观调控;信息系统和数据资源中心的建设、维护及《城镇居民基本医疗保险证》制发等工作。同时经办忻府区区域内的市及市以上各类用人单位职工的直系亲属和市直各类学校（幼儿园）在校学生的城镇居民身份认定、参保登记、基金征收、就医管理、待遇支付等工作。县（市、区）医疗保险经办机构负责本辖区内的城镇居民宣传动员、身份认定、参保登记、基金征收、就医管理、待遇支付等工作。市、县（市、区）教育行政主管部门负责在校学生参加城镇居民医疗保险的组织协调、宣传动员等工作，学生所在的学校（幼儿园）负责本校（园）学生的城镇居民医疗保险的身份认定、参保缴费等工作。忻府区区域内的市及市以上用人单位负责其职工直系亲属的城镇居民医疗保险的身份认定、参保缴费等工作。

第七条 城镇居民基本医疗保险的基层工作机构设在用人单位、乡镇、居委会（街道、社区）和学校（幼儿园）的，各用人单位、乡镇、居委会（街道、社区）和学校（幼儿园）要设专人代办业务。

第三章 参保范围和对象

第八条 具有本市城镇户口的，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民等，均可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

第九条 符合城镇居民基本医疗保险参保条件的人员在参保登记时，须提供《户口簿》、《居民身份证》、学籍证明等有效证件；城镇低保人员、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难 城镇居民须提供《低保证》和各县（市、区）低保办出具的证明材料；丧失劳动能力的重度残疾人员、未成年的重度残疾人员须提供《残疾证》和各县（市、区）残联出具的证明材料。

已参加城镇居民基本医疗保险的人员，办理下一年度参保登记时，仍须提供有关证件。

第四章 缴费标准和办法

第十条　城镇居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标准如下：

（一）成年人每人每年200元，其中：个人缴纳100元，中央财政补助40元，省级财政补助20元，市、县（市、区）财政各补助20元。

（二）未成年人每人每年100元,其中：个人缴纳20元，中央财政补助40元，省级财政补助20元，市、县（市、区）财政各补助10元。

（三）低收入家庭60周岁以上的老年人、丧失劳动能力的重度残疾人和成年低保人员每人每年200元，其中：个人不缴费，中央财政补助70元（含补助家庭缴费部分30元），省级财政补助50元（含补助家庭缴费部分30元），市、县（市、区）财政各补助40元。

（四）未成年的重度残疾人和低保人员每人每年100元，其中：个人不缴费，中央财政补助45元（含补助家庭缴费部分5元），省级财政补助25元（含补助家庭缴费部分5元），市、县（市、区）财政各补助15元。

（五）有条件的用人单位可对其职工家属参保缴费给予适当补助。

第十一条 低收入家庭60周岁以上老年人、低保对象由民政部门认定。重度残疾人由残联认定。

第十二条 城镇居民基本医疗保险年度为每年1月1日至12月31日。

参加基本医疗保险的城镇居民应于每年的第四季度按缴费标准一次性集中缴纳次年的医疗保险费，于次年1月1日至12月31日享受城镇居民基本医疗保险待遇；在下一年度按规定连续缴费的，可从次年的1月1日起连续享受待遇。

2008年参保登记缴费时间为7月至9月，应集中缴纳半年的基本医疗保险费，从7月1日至12月31日享受医疗保险待遇。在2008年10月1日至12月31日期间参保的，从参保缴费的次月起享受医疗保险待遇。城镇居民在2009年1月1日以后参保的，或超过规定集中缴费时间3个月后续保的，从参保缴费的当月起满6个月后方可享受城镇居民基本医疗保险待遇。

城镇居民基本医疗保险费一经缴纳不再退还。

第十三条 城镇居民参加基本医疗保险，只建立统筹基金，暂不建立个人账户。

第五章 基本医疗保险待遇

第十四条 参加城镇居民基本医疗保险的人员（以下简称参保人员），因病发生的符合规定的住院医疗费用，统筹基金实行起付标准和最高支付限额，并按规定比例支付。

起付标准以下和最高支付限额以上的医疗费用，由参保人员个人负担，统筹基金不予支付。最高支付限额以上的医疗费用可以通过补充医疗保险、商业健康保险等方式解决。

第十五条 参保人员住院治疗，统筹基金的起付标准为：三级医院600元，二级医院400元，一级及以下医院（含社区卫生服务中心）200元。

一个保险年度内多次住院的，第一次和第二次住院起付标准费用由个人负担，第三次及以上住院不设起付标准。

起付标准以上的医疗费，按三级、二级、一级及以下医疗机构划分，统筹基金分别按55%、60%、65%的比例支付。转市外就医、外出期间急诊住院发生的医疗费用，统筹基金支付比例按上述标准下调5%。

一个保险年度内，城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为3万元。

第十六条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理，市劳动保障部门从城镇职工基本医疗保险定点医疗机构中确定部分医疗机构作为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构），供城镇居民选择。市医疗保险经办机构要与定点医疗机构签订协议，明确双方的责任、权利和义务。也可由市医疗保险经办机构委托县（市、区）医疗保险经办机构与相应的定点医疗机构签订协议。要将符合条件的社区卫生服务机构纳入定点医疗机构。

第十七条 参保人员住院治疗，须持入院证、《城镇居民基本医疗保险证》等相关材料，到参保的医疗保险经办机构办理备案手续。急诊病人可就近到医疗机构救治，三日内到医疗保险经办机构办理备案手续，待病情稳定后转入定点医疗机构治疗。

因病情需要，在本市范围内转院的，须经治疗医院提出转院理由、病历摘要及其阳性检查结果等相关资料，到参保的医疗保险经办机构办理转院审批备案手续。

因病情需要，确须转往市外医院治疗的，须经参保地行政区域内最高等级定点医疗机构提出转院理由，提供病历摘要及其阳性检查结果等相关资料，并填写《城镇居民基本医疗保险转院审批表》，到医疗保险经办机构办理转院审批手续后方可转院。转往外地治疗的参保人员，可选择太原、北京、天津或上海四市中的一所公立非营利性的三级甲等医疗机构。

参保患者病愈出院，确需带药的，定点医疗机构要严格控制，原则上急性病不得超过一周量，慢性病不得超过三周量。

参保人员住院逐步实行社区首诊制，可先在有条件的社区卫生服务机构试行。

第十八条 城镇居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围标准参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，并按国家和省的规定适当扩大未成年人的用药和诊疗项目范围。

第十九条 参保人员患有《忻州市城镇职工慢性病门诊医疗费管理暂行规定》中所列病种的，参加城镇居民医疗保险一年以上，可按照有关规定申请办理城镇居民医疗保险慢性病审批手续。属恶性肿瘤放化疗、肝硬化失代偿期、器官移植后抗排异治疗、慢性肾功能不全失代偿期等四种门诊慢性病和儿童先天性疾病（具体标准另定）的统筹基金年最高支付限额为3万元；其余规定病种统筹基金支付限额为每年1000元。参保人员患多个病种的，每增加一个病种，统筹基金支付限额可增加150元，最多可增加两个病种。

一个保险年度内，参保人员既有住院医疗费，又有门诊慢性病规定病种门诊医疗费的，统筹基金的支付限额按上述标准分别计算，但统筹基金的累计支付限额不超过3万元。

门诊慢性病医疗费用原则上一个保险年度审批一次、结算一次。

第二十条 参加城镇居民基本医疗保险的在校学生发生的意外伤害事故，治疗终结后，急诊门诊费超过100元以上的部分，由统筹基金支付60%，统筹基金最高支付限额为每年5000元。

第二十一条 长期在市外异地定居（一年以上）的参保人员，可在居住地选择一所社区卫生服务中心（或一级医院）和两所二级以上（含二级）的定点医疗机构作为本人的定点医疗机构，并经参保地的医疗保险经办机构审核备案；在选定的定点医疗机构就诊时，须向参保地的医疗保险经办机构办理住院备案手续；因病情需要，确须转外地医院治疗的，须经本人选定的最高等级的定点医疗机构出具转院证明，须经参保地医疗保险经办机构批准备案。

第二十二条 参保人员转市外就医或异地定居期间发生的医疗费用，应持《城镇居民基本医疗保险证》、住院医疗费用清单、病历复制件和住院票据（急诊住院的须持急诊挂号手续）等相关资料，到医疗保险经办机构办理统筹基金结算事宜。

第二十三条 参保人员与定点医疗机构结算住院医疗费用实行据实结算办法。参保人员就医时发生的符合城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，由定点医疗机构记明细帐，其中按照规定应由个人自付的部分，由个人以现金方式支付；应由统筹基金支付的部分，次月由城镇居民基本医疗保险经办机构按有关规定支付。

第六章 基金管理

第二十四条 城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，单独列帐，独立核算，专款专用。基金征缴采用财政部门的专用票据。城镇居民基本医疗保险基金按国家规定免征利息税。

中央、省、市三级财政补助资金全额纳入市财政专户，建立市级统筹基金，市医疗保险经办机构根据各县（市、区）实际支出情况拨付。各县（市、区）财政补助资金和医疗保险经办机构征收的城镇居民基本医疗保险费纳入本级财政专户，用于城镇居民基本医疗保险待遇支付。

第二十五条 市劳动和社会保障局可根据全市城镇居民基本医疗保险基金的收支情况，会同有关部门对其缴费标准和家庭、财政的负担标准以及统筹基金支付标准等适时提出调整方案，报市人民政府批准后实施。

第二十六条 市、县（市、区）财政要保证开展城镇居民基本医疗保险工作所必需的人员经费、工作经费和信息系统建设、维护、数据业务使用等费用。

市财政要按实际参保人数每人每年3元标准安排市医疗保险经办机构工作专项经费；各县（市、区）财政要按实际参保人数每人每年2元标准安排本县（市、区）医疗保险经办机构工作专项经费。

第七章 相关责任

第二十七条 定点医疗机构违反《城镇居民基本医疗保险定点医疗服务协议》发生的医疗费用，统筹基金不予支付。情节严重的，市劳动和社会保障局可取消其定点医疗机构的资格，并移交相关部门处理。

第二十八条 参保人员发生的医疗费用有下列情形之一的，统筹基金不予支付：

（一）在本市非定点医疗机构就医的（急诊病人除外）；

（二）未经批准转外地医疗机构就医的；

（三）不符合山西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围标准的；

（四）私自涂改处方或自行开处方索取的；

（五）在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；

（六）因违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒以及交通事故、医疗事故等造成伤害进行治疗的；

（七）按照国家和省规定应当由个人支付的。

第八章 附 则

第二十九条 建立市、县统一的城镇居民基本医疗保险信息系统应用平台和数据资源中心，数据资源中心设在市医保中心。

第三十条 将城镇居民基本医疗保险列入《忻州市社会保险基金征缴与奖励经费挂钩的考核办法》范围进行考核和奖励。

第三十一条 本《试行办法》未及事项参照忻州市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

第三十二条 因重大疫情、灾情等突发性事件发生的城镇居民医疗费用，按国家和省有关规定执行。

第三十三条 城镇居民基本医疗保险基金不敷使用时，由市财政垫付。

第三十四条 本《试行办法》由市劳动和社会保障局负责解释。

第三十五条 本《试行办法》从2008年7月1日起施行。