乐山市人民政府办公室关于印发乐山市新型农村合作医疗试行办法的通知
乐山市人民政府办公室关于印发乐山市新型农村合作医疗试行办法的通知
乐府办发〔2008〕57号
各区、市、县、自治县人民政府，市级各部门：
《乐山市新型农村合作医疗试行办法》已经市政府同意，现印发你们，请认真贯彻执行。
二〇〇八年十月三十一日
乐山市新型农村合作医疗试行办法
第一章 总 则
第一条 为进一步完善新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”），做好农村居民基本医疗保障工作，有效提高农村居民健康水平和抵御大病风险的能力，保护农村劳动力，促进经济发展和社会和谐稳定。根据国务院办公厅《转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度的通知》（国办发〔2003〕3号）和四川省卫生厅和财政厅《关于进一步完善新型农村合作医疗试点方案的指导意见》（川卫办发〔2007〕6号）精神，结合我市实际，制定本试行办法。
第二条 新农合遵循以下原则：
（一）农民自愿参合，多方筹资，属地管理；
（二）以收定支、收支平衡、逐步调整、保障适度；
（三）以大病统筹为主；
（四）公开、公正、公平；
（五）便民、惠民、利民。
第三条 新农合实行全市统一政策，县（市、区）统筹，分级管理模式。
第二章 参合范围
第四条 本市行政区域内具有农村户籍的农村居民，均应以家庭为单位办理参合登记。
第三章 基金筹集与管理
第五条 基金的筹集。新农合基金筹集实行参合农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。各年度的筹资标准由市劳动保障部门根据卫生和财政部门相关规定向社会公布。
2009年度筹资标准为每人100元。其中个人缴纳20元／人，中央、省、市、区各级财政补助80元／人。参合农民个人缴费工作应在2008年12月31日前完成。
农村五保户、低保对象、重点优抚对象个人应缴纳的参合资金，由农村医疗救助资金缴纳，个人不缴费。
第六条 征集的新农合基金分为个人帐户和统筹基金（大病统筹基金、门诊统筹基金、特殊慢病补偿基金、风险基金）两部分。
个人帐户用于支付参合农民门诊个人帐户支出，统筹基金用于支付参合农民住院医疗费和特殊疾病门诊医疗费补助。
第七条 基金的管理。严格按照财政部、卫生部《关于印发新型农村合作医疗基金财务制度的通知》（财社〔2008〕8号）和财政部《关于印发新型农村合作医疗基金会计制度的通知》（财会〔2008〕1号）规定，实行财政专户、收支分离、封闭运行的基金管理模式。
第四章 医疗待遇
第八条 参合农民享受门诊个人帐户、住院医疗和特殊疾病门诊医疗待遇。
第九条 参合农民当年度个人缴费金额的80%划入参合农民个人帐户，20%划入统筹基金。参合农民个人账户资金可自主在定点医疗机构门诊就医或定点零售药店购药使用。
第十条 新农合住院医疗费统筹基金支付金额，按公式“（住院医疗总费用－起付线－完全自费额－部份自费额－最高支付限额以上金额）×统筹基金支付比例+（中药费总额-中药费完全自费额-中药费部分自费额）×中药费支付提高比例”计算。
（一）住院起付线标准按定点医疗机构等级设定。
2009年度标准：镇（乡）卫生院和社区卫生服务中心80元，一级和未定级医院150元，二级医院200元，三级及以上医院500元，市境外异地住院800元。
当年度内多次住院的，从第二次住院开始，住院起付线标准逐次降低10%，但最低不低于50%。
转院病人起付线只就高计算一次。
跨自然年度住院的，需重新计算起付线。
（二）住院统筹基金支付比例根据定点医疗机构等级设定：镇（乡）卫生院和社区卫生服务中心为70%，一级和未定级医院为55%，二级医院为50%，三级医院为30％，市境外异地就医统一为20％。恶性肿瘤（手术和放疗、化疗）、慢性肾功能衰竭透析治疗和肾移植术后抗排异治疗医疗费不分医院等级，均按70％支付。
（三）2009年度统筹基金最高支付限额（封顶线）为20000元。
（四）上述住院起付线标准、统筹支付比例、最高支付限额(封顶线)等政策参数，由市劳动保障部门会同卫生行政部门根据省级相关规定结合我市基金运行情况，适时调整并及时向社会公布。
第十一条 特殊疾病门诊分A类（门诊慢病）和B类（门诊大病）。
A类纳入病种：糖尿病（伴心脑肾损害）；原发性高血压（二期及以上）；精神病；癫痫；震颤麻痹症；结节病；慢性肾上腺皮质功能减退症；席汉氏综合症；。
B类纳入病种：恶性肿瘤放疗、化疗；慢性白血病；血友病；再生障碍性贫血；系统性红斑狼疮；慢性肾功能衰竭透析治疗；肾移植术后抗免疫排斥药物治疗。
特殊疾病门诊准入审批、年度支付限额、支付比例、起付线标准、就医和结算等具体管理办法由本《试行办法》配套《实施细则》另行规定。
第十二条 对年度统筹基金支付达到封顶线的参合农民实行二次补偿。二次补偿对超过封顶线、符合支付范围的费用，由统筹基金按20%比例支付。
第十三条 新农合基金支付药品、诊疗和服务设施项目目录、部分支付项目个人先自付比例在参照城镇居民医疗保险规定执行的基础上，根据四川省新型农村合作医疗的药品目录和诊疗项目目录的规定对部分药品和诊疗项目加以相应限制。
第十四条 为充分发挥中医药在新型农村合作医疗中的作用，参合农民在住院治疗中发生的中药费用，其统筹基金按医院等级支付比例基础上提高10%。
第十五条 新农合医疗待遇享受期限从参合年度的1月1日起至12月31日止。
第十六条 参合农民医疗费个人负担较重的，可通过农村医疗救助和补充医疗保险等方式予以解决。
第五章 医疗服务管理
第十七条 新农合实行定点医疗机构和定点零售药店管理。城镇职工和城镇居民基本医疗保险定点医疗机构纳入新农合定点医疗机构。
第十八条 参合农民个人帐户由个人在定点医疗机构门诊就医结算，在有条件时使用新农合医保卡在定点药店刷卡结算。住院就医凭《新农合证》、身份证在定点医疗机构办理入院，住院医疗费用中属于个人承担的部分，由定点医疗机构与个人结算；属于新农合基金支付的部分，由定点医疗机构与各县（市、区）医疗保险经办机构直接结算。
第十九条 参合农民需在乐山市境外医疗机构住院治疗的，参照城镇居民基本医疗保险的转院和结算办法办理。
第六章 监督管理和法律责任
第二十条 各级劳动保障行政部门和卫生部门共同管理同级新农合工作。市医疗保险经办机构负责全市新农合的业务指导工作，各县（市、区）医疗保险经办机构负责所属行政区域内新农合的业务经办工作。
第二十一条 各县（市、区）政府切实加强新农合领导工作，将新农合配套补助资金和经办业务工作经费列入当地财政预算。各镇（乡）人民政府负责宣传动员和具体组织实施参合农民个人缴费的征集工作；各级财政部门负责财政补助资金的筹集、拨付和监督管理；各级民政部门负责农村五保户、低保对象、重点优抚对象的身份确认、特殊困难人群的政府补助和医疗救助工作；各级审计部门负责新农合基金收支的审计监督工作；各级卫生部门负责加强医疗机构管理和提高卫生服务能力建设工作；各级公安部门负责参合农民户籍认定工作；各级统计部门负责提供新农合各类统计要素；各级发改、农业、物价、药品监督等相关部门，按照各自的工作职责，协助做好新农合的相关工作。
第二十二条 加强新农合经办管理能力和镇（乡）劳动保障服务平台建设。市、县（市、区）医疗保险经办机构和镇（乡）所需人员编制和经费由同级人民政府解决，保障各项工作的正常运转。医疗保险经办机构要不断提高管理和经办服务能力，完善费用结算办法，简化手续，方便农民参合缴费和及时报销医疗费用。要加强定点医疗机构服务监督管理，与定点医疗机构签定服务协议，探索建立医疗费用指标控制和基金总量控制等管理和结算办法，确保基金合理使用和安全。
第二十三条 定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员违反新农合政策规定，弄虚作假、违规收费等，经办机构拒绝支付或追回违规费用并按医疗服务协议进行处理，情节严重的要按规定取消定点资格，构成犯罪的，移交司法机关处理。
第二十四条 参合农民采取隐瞒、欺诈等手段骗取新农合基金的，医疗保险经办机构应当拒绝支付；已经支付的，应责令退还。构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第二十五条 劳动保障行政部门、医疗保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成新农合基金流失的，须追回流失的新农合基金，并给予当事人行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第二十六条 建立全市新农合风险金制度。新农合风险金全市统一按比例提取，规模保持在当年统筹基金筹资总额的10%并由市财政设立专户集中管理。
第七章 附 则
第二十七条 本办法由市劳动保障局、市卫生局和市财政局制定实施细则和相关配套政策。
第二十八条 扩权强县的峨眉山市、夹江县按照本办法统一实施。
第二十九条 本办法由市劳动保障局负责解释。
第三十条 本办法自2009年1月1日起施行。