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见义勇为引发的补偿纠纷案件法律问题/贾龙宝

时间:2024-06-18 03:44:34 来源: 法律资料网 作者:法律资料网 阅读:8516
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见义勇为引发的补偿纠纷案件法律问题

贾龙宝


【摘要】:惩恶扬善、见义勇为是我们中华民族的一项传统美德。全国人大及其常委会制定的法律虽然对由见义勇为引发的补偿纠纷案件的法律适用没有专门立法,但全国绝大部分省份的地方性法规和地方政府规章已对其认定和损害补偿作出了规定。因此,见义勇为,并非无法可依,因见义勇为而遭受的损害,也并非无法得到补偿。 本文试对见义勇为补偿纠纷的补偿特殊性、补偿原则、补偿的法律操作等问题进行了有益的分析与探讨。
【关键词】:见义勇为补偿的特殊性 补偿原则 补偿的法律操作
引言
惩恶扬善、见义勇为是我们中华民族的一项传统美德,也是我们党和国家极力倡导的一种英雄壮举,一直倍受人们普遍赞赏。但近年来,见义勇为却成为一个极为沉重的社会话题。人们在称道英雄舍己为人、勇斗歹徒、奋不顾身的保卫他人生命和财产的同时,更对英雄流血又流泪的尴尬局面感到无奈和迷惘。见义勇为者与受益人、侵害人(有时没有侵害人)就事后补偿事宜对簿公堂,如何及时而有效的维护好见义勇为者的切身利益,使社会正气得以张扬,人民法院在处理此类案件时也颇感棘手,本文试图从见义勇为的历史入手,追根溯源,对我国当代社会由见义勇为而引发的补偿纠纷处理 的法律问题进行了科学的阐述,以此能对有志见义勇为或已经见义勇为,但因见义勇为而陷入补偿纠纷的勇士们提供法律帮助。
一、 古代我国见义勇为行为保护和补偿的相关立法
我国古代虽然没有对见义勇为作出单独的立法,然而在历史记载中我们发现古代统治者在立法中主要围绕对见义勇为者的法律保护,对见义勇为者的物质奖励及严惩见义不为者展开。
古代对见义勇为的保护与鼓励,是通过正当防卫的规定反映出来的。最早的规定见于《易经•蒙上九》“击蒙,不利为寇,利御寇”。也就是说,凡攻击愚昧无知的人,是寇贼行为,会受到惩罚;对于抵御或制止这种寇贼行为的人,应受到支持或保护。《周礼•秋官•朝士》记载“凡盗贼军、乡、邑及家人,杀之无罪。” 盗,指盗取财物;贼,指杀人。当这两种人危及军人或乡邑百姓及自家人安全时,将其杀死无罪。这明显鼓励人们与违法犯罪作斗争,鼓励见义勇为;同时,又通过免责的规定保护了见义勇为者。唐代是我国古代封建社会法律制度成熟的阶段,在《唐律疏议》中可以找到对见义勇为的记载,“有人殴击他人折齿、折指以上,若盗及强奸,虽非被伤、被盗、被奸家人及所亲,但是旁人,皆得以捕系以送官司。‘捕格法,准上条’,持杖拒捍,其捕者得格杀之;持杖及空手而走者,亦得杀之。”可见唐律中给予见义勇为者更加宽泛的权利,以利于其维护自身安全。唐以后各代基本沿袭了唐的作法。需要指出的是,我国古代也有对见义勇为者进行物质保护的内容,如,清康熙二十九年刑部规定“其犯罪拒捕拿获之人被伤者,另户之人照军伤,头等伤赏银五十两,二等伤赏银四十两,三等伤赏银三十两,四等伤赏银二十两,五等伤赏银十两。”
古代立法不仅对见义勇为者合法权益予以保护,而且还有相应的奖励措施。唐玄宗二十五年,唐政府正式颁布了对见义勇为捕获犯罪分子者予以奖励的法令,“诸纠捉盗贼者,所征倍赃,皆赏纠捉之人。家贫无财可征及依法不合征倍赃者,并记得正赃,准五分与二分,赏纠捉之人。若正赃费尽者,官出一分,以赏捉人”。这一规定开创了国家对见义勇为者给予物资奖励的先河。唐以后也有类似的规定,如,《大清律例 刑律贼盗中》记载“如邻佑、或常人、或事主家人拿获一名者,官给赏银二十两,多着照数给赏。”除了这些规定外,还规定了对见义不为者的惩罚。《唐律疏议》规定“诸邻里被强盗及杀人,告而不救者,杖一百;闻而不救者,减一等。力势不能赴救者,速告附近官司,若不告者,亦以不救助论。”⑴
从古代这些规定中可以看出,见义勇为奖励和补偿主要通过王权统治的国家机器来鼓励和兑付,还没有现代社会意义上的受益者或侵害人自行补偿的规定。但从历史的角度上考虑,古代的这些规定无疑对于当时惩治犯罪,稳定社会秩序,巩固封建政权都起到了相当大的作用;这些规定对于提高当时的社会道德水平及将这种美德传延下来都是大有裨益的;这为我们当今见义勇为立法起着一定的借鉴作用。当然,封建法律制度有其固有的缺陷,在封建社会对见义勇为行为奖励“从未与个人权利有过任何联系,只是为了满足统治秩序所给予的恩赐。在不尊重、不推崇权利的社会中,虽然也能达到秩序的稳定,实现表面上的互助友爱,但却忽视了人性的本质和对人性的尊重,隐藏着深刻的社会危机”。⑵
二、当代我国见义勇为行为保护和补偿的立法状况
目前,全国人大及其常委会制定的法律虽然对见义勇为引发的补偿纠纷案件没有专门立法,但全国绝大部分省份的地方性法规和地方政府规章已对其认定和损害补偿作出了规定。⑶综合起来见义勇为者的补偿可以通过政府相关职能部门如公安机关、民政部门、见义勇为基金会或者社会治安综合治理委员会(办公室)等机构取得。同时还可以依法向受益人、侵害人进行诉讼赔偿。笔者也同意在由见义勇为引发的补偿纠纷案件中适用无因管理原则,以更好地维护见义勇为者本人及其亲属的切身利益。⑷
三、见义勇为行为补偿的特殊性及其补偿原则
(一)见义勇为行为补偿的特殊性
见义勇为是一种特殊的无因管理行为,其行为表现主要体现出其“勇”的特征,例如:甲的羊群中跑来乙走失的两头羊,甲代为饲养,这就是典型的无因管理,实施此种管理行为并不需要任何勇气。而如果是与甲没有任何关系的乙不幸失足跌入湖中呼喊救命时,甲挺身而出跳入湖中救人则是需要很大勇气的,这就应当认定为一种特殊的无因管理行为。基于这种行为的特殊性,补偿也有其特殊性,具体表现如下:
1、补偿的平衡性
见义勇为是一种高尚的道德行为,决不能等同于一般商业交易式的举动。因此,它不同于普通的债务关系,也不同于合同履行不能的补偿。在见义勇为实施过程中,由于见义勇为行为人的行为都是在紧急情况下做出的,来不及全面考虑和仔细斟酌,如果要求见义勇为者对由此造成的损害自担责任,显然也是不利于鼓励人们去实施见义勇为的积极性。因此,给与见义勇为者必要的经济补偿是无可厚非的。但同时又要认识到,这种行为具有高尚的道德价值取向,不是以单纯追求经济回报为目的,因而,补偿具有道德和经济价值的相对平衡性。
2、补偿的默许性和鼓励性
我国目前除地方性法规和地方政府规章对见义勇为有直接规定外,效力层次较高的法律和行政法规均没有直接规定,但仍可援用《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国民事诉讼法》、《中华人民共和国刑事诉讼法》、《中华人民共和国行政诉讼法》、《法律援助条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》等相关规定进行补偿。同时各省市自治区都根据自己辖区内的社会经济发展情况以及民俗人情制定了各有特色的见义勇为的行政条例规定等,其中都有对见义勇为者表彰奖励的条款。由此可显示社会对见义勇为行为补偿的默许性和鼓励性。
3、补偿的公利性
见义勇为是一种高尚的道德行为,这种行为是见义勇为者有利于国家利益、社会公共利益或他人人身、财产利益的正义行为,使社会善良风气弘扬成为主流的行为,因而是推动整个社会文明进步的行为,对见义勇为者给予适当补偿是正义的需要,公共利益的需要,也是弥补见义勇为者损害的需要。因而无论是从古代中国到现代中国,还是当代中国,这种行为都一直是深得政府和社会人士所提倡和鼓励,由其可显示其公利性所在。
鉴于以上特点,笔者认为在对见义勇为行为引发的补偿纠纷案件中,补偿应遵循以下原则:
(二)见义勇为行为补偿原则
1、 国家先行补偿原则
见义勇为是一种有益于国家和社会的行为,这是没有任何异议的。因此,国家对见义勇为行为人所受到的损害进行补偿也并非不妥。目前,大多数地方实行的是对见义勇为者的奖励政策,奖励政策固然有必要,但仅有奖励而无补偿显然是很不够的。其主要缺陷在于奖励大多数都弥补不了见义勇为者因见义勇为所受到的损失。且不说奖励的实施手续繁杂,奖金到见义勇为者手中时已不是当初那么急需。还需指出的是,有不少对见义勇为者的损害是可以找到责任承担者——侵害人赔偿或受益人补偿,依法也应当由侵害人承担或者受益人补偿,但这也不应当让见义勇为者自己去费力追偿,而应当是国家对见义勇为者先进行补偿,再由国家代位行使见义勇为者的追偿权,去追究侵害人或受益人的赔偿或补偿的责任。国家对见义勇为者先行补偿是保证见义勇为者能得到及时补偿的最为有效的办法。令人遗憾的是,对于这一办法,笔者还没有听说为哪个地方所采纳。
2、鼓励见义勇为者的平衡利益原则
在见义勇为实施过程中,由于见义勇为行为人的行为都是在紧急情况下做出的,来不及全面考虑和仔细斟酌,难免出现诸如假想防卫,假想避险,防卫过当,避险过当等情形,损害了他人不应损害的合法权益;或者由于力所不及;或采取措施不当使自己受到了较大损害。即行为人虽然以见义勇为的良好愿望出发,但是实际上并没有实现见义勇为的效果,因而在不能被认定为见义勇为时,在这种情况下,如果要求见义勇为者对由此造成的损害自担责任,显然也是不利于鼓励人们去实施见义勇为的积极性。但同时又要认识到,对于无过错的受害者如果不对其进行补偿也是不符合情理、不符合法理的。因此,笔者认为,在这种情况下,只要见义勇为行为人对其所造成损害主观上无故意或重大过失,其民事赔偿责任则由国家对受害人赔偿为原则,当然,见义勇为者愿意赔偿且又有赔偿能力的,也可以象征性地补充赔偿一些。在见义勇为行为人从实施见义勇为行为的愿望出发,但最终没有被认定见义勇为却使自己受到较大损害时,国家给予适当补偿。这里特别要强调的一点,在认定见义勇为的实施者对损害的发生是否存在重大过失时,一定不能过于苛刻,做事后的诸葛亮,一定要从当时的紧急情况出发,从见义勇为当事人的具体认识能力出发,多考虑其良好的愿望和动机,宁宽勿严。
3、侵害人赔偿原则。
侵权必担责,是法律的一个基本原则,我国《民法通则》及相关的法律对此有明确规定。国家在对见义勇为行为人补偿时,一定要对侵害人进行追偿,其意义不仅在于赔偿因侵权行为给国家造成的损失,更重要的是还在于制裁和教育侵害人和发挥法律的教育作用,以避免、减少侵害人的发生。当然,也应当鼓励侵害人对见义勇为行为人及时而有效的赔偿,如果侵害人对见义勇为行为人及时而有效的赔偿,在涉及对其违法犯罪行为进行处罚时要考虑予以从轻。
4、受益人补偿原则。
受益人因其见义勇为行为人的见义勇为行为而获益,理应对因此遭受损失的见义勇为行为人加以补偿,法律对此也有明确规定。国家在对见义勇为行为人补偿后,应追究受益人的补偿责任,这也有助于受益人负起责任来,认真而又高度注意地保护其合法权益。在设计受益人补偿规范时也应当鼓励受益人对见义勇为行为人及时而有效的补偿,补偿后确实使自己的生活陷入困难时,国家可再对其困难予以帮助。其目的就是要使见义勇为行为人及时而有效的得到补偿,使见义勇为行为人及早感受到社会反馈给他的温暖和回报。
四、见义勇为补偿的法律操作
前面已提及,见义勇为的行为是引导社会正义潮流的行为,国家予以提倡和鼓励是值得肯定的。各个地方政府部门根据一方的社会经济和地理民情都相应制定了自己的条例或规定,这无疑对见义勇为的良好道德风尚的弘扬光大具有鼓励和促进作用。但现实生活千差万别,见义勇为的行为实际保护的可得利益也因人而异。见义勇为者与受益人、侵害人(有时没有侵害人)就事后补偿事宜对簿公堂(注:此处还应包括政府负责见义勇为认定、表彰奖励事宜的职能部门的不作为行为在内,但到目前为止还未发生此类的案例),各有主张。那如何用法律赔偿的原则正确去处理呢?笔者提出自己的看法:
(一)提起行政诉讼,提请人民法院判令政府相关部门依法履行职责
根据《中华人民共和国行政复议法》的规定,见义勇为的确认机关受理申请人提出要求确认见义勇为的申请后,作出了行为人的行为不是见义勇为或者在法定期限内不予答复的,申请人既可以向其上一级机关申请复议,对复议不服时向人民法院提起行政诉讼,也可直接向人民法院提起行政诉讼。⑸对于见义勇为基金会作为确认见义勇为行为的主体时,其是否能够成为行政诉讼的被告对其提起诉讼?笔者认为,见义勇为基金会虽不是行政机关,但其根据地方性法规或者地方政府规章的直接授权而行使确认见义勇为这一行为时,取得了行政主体资格,申请人对其不予确认或者不予答复的行为不服时,依法可以提起行政诉讼。
(二)与侵害人协商赔偿或者与受益人协商要求其给予补偿
  对于见义勇为者的损害,有明确的侵害人或者受益人的,见义勇为者或其近亲属应通过见义勇为的确认机关、人民政府或者人民调解委员会与侵害人或者受益人协商,要求其依法承担赔偿责任或者补偿责任,协商不成的,再选择其他方式进行补偿。
(三)提起刑事附带民事诉讼,向侵害人要求赔偿
  行为人因见义勇为而遭受轻伤以上人身损害,并且有侵害人的,可向侵害人提起刑事附带民事诉讼以保护自己的合法权益。在附带民事诉讼中,可以向侵害人主张医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费等合理费用。行为人因伤致残的,除上述费用外,还可主张残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被抚养人生活费,以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费和后续治疗费。行为人死亡的,其近亲属除可以向侵害人主张行为人死亡前因住院而产生的各项费用外,还可主张丧葬费、被抚养人生活费、死亡补偿费以及为办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费、误工损失等其他合理费用。
(四)提起民事诉讼,向侵害人或者受益人要求赔偿或者给予补偿
在下列几种情况下,行为人或者其近亲属可以对侵害人或者受益人提起民事诉讼,以保护自己的合法权益:
1、申请人因见义勇为而致损害有侵害人,没有提起刑事附带民事诉讼的,行为人或者其近亲属可在1年内依据《中华人民共和国民法通则》第109条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》和《中华人民共和国民事诉讼法》的相关规定,对侵害人提起民事诉讼,要求侵害人承担民事赔偿责任。
2、行为人因见义勇为而致损害,不能确定侵害人或者侵害人没有赔偿能力的,行为人及其近亲属可依上述法律依据向受益人提起民事诉讼,要求其在受益范围内给予适当的补偿。
提起民事诉讼,除可以向侵害人或者受益人主张上文提及刑事附带民事诉讼中所列各项费用外,还可要求精神损害赔偿,赔偿形式是支付精神抚慰金。
诉讼是保障见义勇为者合法权益的最后一道防线,也是最繁琐的一种方法。见义勇为者只有在通过一般的补偿途径使自己的合法权益得不到保障的情况下才能考虑启动诉讼程序。
结论:
美国医疗事故危机与改革

北京中济律师所医药法律部主任律师:李洪奇
010-88083116;88083118

【内容摘要】
美国医疗事故问题已经演变成一个棘手的社会问题。上世纪70年代中期和80年代曾因医疗事故责任保险费率飚升爆发过两次危机,虽然当时联邦和各州政府采取了一系列改革措施,但问题远没有彻底解决。2005年最新研究显示,美国正在经历第三次危机,目前有42个州已经发生或有迹象表明将要发生医疗事故危机。

为应对新一轮危机和防止危机再度发生,美国决策者正在积极推行医疗、法律和保险等法律制度改革,特别是加强医疗事故预防工作,修改侵权法律和诉讼规则,改善医疗保险政策,建立无过错责任医疗赔偿制度,探索代替性医疗事故解决机制,以提高医疗事故处理的速度和效率。

有趣的是,美国医疗事故法律制度改革所追求的一些目标正巧是我国现行的法律规定,而这些法律规定却是国人呼吁改革的“问题”。

【关键词】
医疗事故危机;医疗保险改革;侵权法改革;医疗诉讼;代替性医疗事故解决机制;医疗调解:医疗仲裁;严格责任;无过错赔偿制度;

【Abstract】
It’s widely believed that the United States is now in the midst of its third medical malpractice crisis following the other two occurred in the mid-1970s and 1980s.

US policymakers have been addressing medical disputes in many ways in an effort to avert a future crisis. Along with tort law and insurance reforms, the limited no-fault liability compensation system and the alternative dispute resolutions (ADR), such as mediation or arbitration, are designed to expedite resolution of complaints and to boost its efficiency.

Interestingly, some of our current medical legislations,which are under mounting pressure to reform in China, are happened to be those goals pursued by US tort reforms.

【Key words】
medical malpractice crisis; insurance reforms; tort reforms; medical litigation; alternative dispute resolution(ADR); medical mediation; medical arbitration; strict liability; no-fault liability compensation system;

与我国不同,美国没有独立的医疗事故法律制度,处理医疗事故的法律依据主要是“侵权法”理论、判例和散见于公法和私法中的法律规定。

由于美国法律是一个由判例法和制定法混合构成的相对分散的体系,联邦与各州法律不尽相同,而医疗事故纠纷又涉及医疗、法律和保险多个行业,因此美国医疗事故法律制度难免存在着不协调、不一致甚至是矛盾的情形。

一,美国医疗事故危机及其成因

在美国,解决医疗事故问题的传统方式是医疗诉讼,如果医方败诉,保险公司则在保险范围内负责向患方赔付医疗损害赔偿,所以医疗事故不只是法律问题,同时也是医疗体制和保险制度问题,三者之间能否协调一致决定着解决医疗事故的成败。

(一),医疗事故危机回顾
上世纪70年代中期,美国医疗事故案件激增,医疗责任保险公司为此赔付了巨额医疗损害赔偿,无法维持正常业务运作。各州保险公司被迫提高医疗责任保险费率,提高幅度根据医疗专业的不同从15%到30%不等。结果一些从事高风险医疗活动的医疗机构和执业医师如创伤外科、产科等,因付不起高额保险费而停业或改行,医疗服务市场遭到巨大冲击,患者就医受到了严重影响。这就是美国历史上第一次医疗事故危机。

到了80年代,几乎出于同样的原因,保险公司再度陷入入不敷出的困境,纷纷提高保险费率以减少营业损失,但美国保险监督委员会明令禁止保险公司提高保险费,迫于财务压力医疗责任保险公司不得不陆续退出市场,结果导致保险服务严重不足,直接影响到医疗服务行业。美国经历了第二次危机。

2000年后,医疗责任保险公司依然难以摆脱经济困境,平均每收入1美元的保险费就要赔付1.29美元的医疗责任赔偿,主要医疗责任保险公司因此改弦易辙。保险费过高和保险服务不足的问题同时存在,医疗机构和执业医师不仅面临着付不起保险费的问题,而且想要获得医疗保险服务也越来越困难。2005年,美国医学协会分析报告指出,12州已经陷于医疗事故危机之中,另外30州也初露端倪,其余各州因保险费较低尚未发生危机。美国正在经历第三次危机。

(二),医疗事故危机成因分析
从表象看,三次危机的发生都是因为医疗责任保险公司大幅提高保险费率和退出服务市场所致;然而深入分析可知,美国医疗事故危机实际是其不合理的医疗体制、法律制度、司法惯例和保险政策之间相互作用的结果。

1,产生危机的医学原因
(1),自上世纪70年代以来,医药技术空前发展,新药物新疗法给患者带来利益的同时,也附带较大医疗风险,医疗事故不降反增。
(2),医学知识具有高度专业性和未知性。患者常以为医师应该掌握自己的病情,能做出及时、准确的诊断和治疗,其实不然,医患双方认识不一致必然导致纠纷产生。
(3),社会经济发展和人类寿命普遍延长要求更完善的医疗服务,而医疗服务需求的增加给医疗行业造成更大的压力,医疗过错的绝对值随之升高。
(4),医疗过错发生后,医疗机构和执业医师因害怕被起诉,不愿承认或故意掩盖其医疗过错,医患关系日益恶化。

2,产生危机的经济原因

衡水市城镇职工基本医疗保险实施方案

河北省衡水市人民政府


关于印发《衡水市城镇职工基本医疗保险实施方案》的通知

衡水市人民政府


关于印发《衡水市城镇职工基本医疗保险实施方案》的通知


衡政〔2002〕8号


各县市区人民政府,开发区管委会,市直各部门,中省直驻衡有关单位:

  《衡水市城镇职工基本医疗保险实施方案》已经市政府第20次常务会议讨论通过,并报经省政府批准,现印发给你们,望认真贯彻执行。


二○○二年一月九日



衡水市城镇职工基本医疗保险实施方案


  第一章 总 则

  第一条 根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)和《河北省人民政府关于印发河北省城镇职工基本医疗保险制度总体规划的通知》(冀政〔1999〕12号)精神,结合本市实际情况,制定本方案。

  第二条 城镇职工基本医疗保险制度改革的主要任务是:在全市范围内建立城镇职工基本医疗保险制度,即适应社会主义市场经济体制,根据财政、企业和个人的承受能力,建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

  第三条 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是:基本医疗保险水平要与我市生产力发展水平相适应;城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险,实行属地管理;基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同缴纳,以收定支,收支平衡;基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

  第四条 本方案适用于本市境内的城镇所有用人单位,包括国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和企业(国有企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业)及其职工、退休人员。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员原则上暂不参加基本医疗保险,待条件成熟后再逐步纳入基本医疗保险范围。

  第五条 我市城镇职工基本医疗保险实行市、县(市、区)两级统筹,以后逐步过渡到全市统筹。县(市、区)实施办法由县(市、区)制定,报市人民政府审批。所有用人单位及其职工按照属地管理原则,参加所在地统筹地区的基本医疗保险。


  第二章 医疗保险管理和经办机构职责


  第六条 市劳动保障行政部门负责本市城镇职工基本医疗保险工作。主要工作职责是:

  1、贯彻落实国家和省有关城镇职工基本医疗保险政策规定;

  2、拟定本市医疗保险的有关政策规定;

  3、会同卫生、医药等部门制定定点医疗机构和定点零售药店的资格审定办法,并负责对审查合格的医疗机构和零售药店颁发证书;

  4、根据国家和省有关规定,组织有关部门制定本市城镇职工基本医疗保险的有关配套政策;

  5、监督检查基本医疗保险政策法规的执行情况,加强对医疗保险工作的组织、协调;

  6、受理有关医疗保险的争议;

  7、对模范遵守或违反医疗保险政策、规定的单位和个人进行奖惩;

  8、其他应由市劳动保障行政部门负责的工作。

  第七条 医疗保险经办机构负责具体经办全市城镇职工基本医疗保险业务。其主要职责是:

  1、负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付;

  2、负责编制城镇职工基本医疗保险基金预决算;

  3、负责执行行政部门授权或指派对定点医疗机构和定点零售药店有关业务事宜的决定,并按规定与定点医疗机构、定点零售药店签订医疗保险服务合同,同时对其有关业务工作给予指导和管理;

  4、办理参保单位和职工参保的有关手续;

  5、受理参保单位、职工有关医疗保险业务的查询;

  6、提出改进和完善医疗保险工作的建议和意见;

  7、做好相应的配套服务工作;

  8、医疗保险经办机构接受劳动保障、财政、审计等行政部门和参保者的监督。


  第三章 医疗保险基金的收缴和管理


  第八条 城镇职工的医疗保险费,由用人单位和职工个人共同缴纳。

  用人单位按本单位上年度职工工资总额的6%缴纳,职工按本人上年度工资总额的2%缴纳。

  职工缴费月工资标准不得低于上年度职工统筹地区社会平均工资的60%,低于60%的以60%为缴费基数;也不得高于300%,高出部分免缴医疗保险费。

  退休人员个人不缴纳医疗保险费。

  第九条 医疗保险费缴纳标准的调整,由市人民政府根据省规定及本市经济发展、工资增长等因素适当调整,任何部门和单位不得擅自提高或降低。

  基本医疗保险费的征缴,按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》、劳动和社会保障部《社会保险费申报缴纳管理暂行办法》、《社会保险费征缴监督检查办法》执行。用人单位必须按月向医疗保险经办机构足额缴纳基本医疗保险费。

  第十条  医疗保险费的缴纳方式,由医疗保险经办机构与用人单位签订合同,或委托开户银行从其帐户中扣缴。职工个人应缴纳的医疗保险费,由用人单位从其工资中代为扣缴。参保单位必须于每年6月30日前向医疗保险经办机构申报参保人员名单及其上年度职工月平均工资总额、养老金(退休金)总额,由医疗保险经办机构核定当年7月至次年6月缴费基数。

  第十一条 用人单位未按规定缴纳和代扣医疗保险费的,医疗保险经办机构应当责令其限期缴纳;逾期仍不缴纳的,除补缴欠缴数额外,从欠缴之日起,按日加收2‰的滞纳金。滞纳金并入医疗保险统筹基金。

  第十二条 国有企业下岗职工的基本医疗保险费,包括单位缴费和个人缴费,均由行业或企业再就业服务中心按照本市上年度职工月平均工资的60%为基数缴纳。

  领取失业救济金期间的失业人员的基本医疗保险费,包括单位缴费和个人缴费,均由失业保险经办机构按照本市上年度职工月平均工资的60%为基数缴纳。

  第十三条 依法宣告破产的用人单位,在清偿债务时,应当优先清偿所欠缴的基本医疗保险费和缴足退休人员以后所需(计算至70周岁)的基本医疗保险费。

用人单位合并、兼并、转让的,由承担其债权、债务的用人单位缴纳原用人单位欠缴的基本医疗保险费。

  第十四条 用人单位应当向职工代表大会报告基本医疗保险费的缴纳情况,自觉接受用人单位工会和职工的监督。

  第十五条 用人单位缴纳基本医疗保险费的列支渠道,党政机关和财政供给的事业单位由同级财政按原拨款渠道划拨;差额、自收自支事业单位和企业,从福利费中列支,福利费不足的部分,可以从公益金中列支,也可经同级财政部门核准后列入成本。

  第十六条 医疗保险基金实行收支两条线管理,纳入财政专户,实行专项储存、专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用。起步阶段,原公费医疗费和劳保医疗费要单独列账管理。

  第十七条 基本医疗保险基金的计息方法:当年筹集的基本医疗保险金,按银行活期存款利率计息;上年结转的基金本息,按银行3个月期整存整取利率计息;历年结存资金,比照银行3年期零存整取储蓄存款利率计息。


  第四章 基本医疗保险统筹基金和个人帐户的建立

  第十八条 基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

  1、在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户。

  2、用人单位缴费划入个人帐户的金额,在职职工以上年度本人工资总额为基数,退休人员以上年度退休金为基数,依据人员年龄结构情况及便于操作管理等因素,确定分段比例。

  用人单位的缴费部分按下列比例划入个人帐户:年龄不足45周岁的,按本人工资总额的0.6%(加上个人缴费的2%,共为2.6%);45周岁及其以上的,按本人工资总额的0.7%(加上个人缴费的2%,共为2.7%)。退休人员以本人上年度退休费为基数,按3%的比例全部从用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入。

  第十九条 个人帐户的本金和利息为参保人员个人所有,只限于支付医疗费用,可以结转使用和依法继承。职工调动工作时,个人帐户随之转移。

  出境定居者,个人帐户余额一次性支付给本人。

  参保人死亡,个人帐户余额按《继承法》规定一次性支付给继承人,如无继承人,转入基本医疗保险统筹基金。

  第二十条 用人单位缴纳的基本医疗保险费,按规定计入个人帐户之外的部分全部计入职工基本医疗保险统筹基金。


  第五章 医疗保险服务

  第二十一条 本市所有经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的综合医院、中医医院、专科医院、门诊部、医务室、社区卫生服务机构等医疗机构和所有持有《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》、《营业执照》,并经药品监督管理部门年审合格的国有、集体零售药店,愿意承担城镇职工基本医疗保险服务的,均有资格申请定点。

  第二十二条 定点医疗机构和定点零售药店应严格执行职工基本医疗保险的有关规定,遵照“因病施治、合理检查、合理用药、科学配伍”,能用国产药不用进口、合资药的原则,规范医疗、药品服务行为,为参保人员提供优质的基本医疗服务。

  第二十三条 市劳动保障行政部门根据申报单位的申请,对其资格进行审查,凡符合条件的医疗机构和零售药店均可被批准成为定点医疗保险服务机构,并发给定点医疗机构和定点零售药店证书。同时向社会公布,供参保人选择。

  第二十四条 定点医疗机构和定点零售药店应配备专(兼)职管理人员,与医疗保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。

  第二十五条 定点医疗机构对持有享受基本医疗保险有效证件的人员,经确诊患有疾病需住院治疗的,在该患者缴纳住院预付金后,应当及时安排住院治疗。

  参保人员出院时,由定点医疗机构开具住院医疗费用清单,除应由个人负担的部分医疗费外,其余由医疗保险经办机构支付。

  第二十六条 定点医疗机构应当大力发展社区医疗服务,提高医疗服务质量,降低医疗服务成本。

  第二十七条 定点医疗机构对参保人员进行治疗时,必须遵守职工基本医疗保险服务项目的规定,超规定提供医疗、服务或者使用范围以外的检查及药品所发生的费用,医疗保险经办机构不予支付。

  第二十八条 参保人员可以选择三至五家定点医疗机构就医,也可按各定点医疗机构开具的处方到定点零售药店购药。

  第二十九条 定点医疗机构对参保人员住院治疗时,应当使用收费明细表。

  医疗保险经办机构和参保人员,有权查询病案、医嘱、收费清单和处方,定点医疗机构应当给予方便,不得拒绝。

  第三十条 特殊检查治疗实行审批制度。对未经审批的特殊检查治疗,定点医疗机构应当拒绝。否则,医疗保险经办机构拒付其发生的费用。

  第三十一条 定点零售药店对参保人员提供处方外配服务,要按照定点医疗机构医师的签名处方配购,除处方医师外任何人不得更改外配方的配伍和剂量。

  第三十二条 定点零售药店要建立健全处方配药责任制。处方配药要严格按照处方、配药、复核的程序进行,并保存处方两年以上备核查。外配处方必须由定点医疗机构医师开具,有医师签名和定点医疗机构盖章。所配药品必须经药剂师审核签字后方可发药。

  第三十三条 定点医疗机构应按《衡水市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》执行,保障参保人员基本医疗。

  第三十四条 卫生、医药管理部门要配合城镇职工基本医疗保险制度改革,协助医疗保险经办机构开展工作,积极进行医药卫生体制改革。要建立医、药分开核算,分别管理制度,形成医疗服务和零售药品流通的竞争机制,合理控制医药费水平。要加强对医疗机构和零售药店的管理和监督,规范医疗服务行为,提高服务质量,优化医疗卫生资源配置,积极发展社区卫生服务以适应基本医疗保险的需要。


  第六章 基本医疗保险费用结算

  第三十五条 定点医疗机构和定点零售药店应严格执行《衡水市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法》,做到合理收费,项目清楚。

  第三十六条 统筹基金和个人帐户分开核算,互不挤占。个人帐户用于支付门诊医疗费,统筹基金用于支付住院医疗费和门诊可纳入统筹基金支付的特殊疾病。

  第三十七条 门诊医疗费用支付。参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的门诊医疗费和药费,从个人帐户中支付,超支自理。

  第三十八条 住院医疗费用支付。参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的住院费用,属于统筹基金支付的部分,由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算;属于个人负担的部分,由定点医疗机构与个人结算。住院时,个人须向定点医疗机构预交一定数额的自付预付金,用于支付个人负担的费用,具体金额由定点医疗机构根据病情确定。

  第三十九条 统筹基金的起付标准,控制在统筹地区职工年平均工资的11%,初次住院的起付标准为统筹地区职工年平均工资的10%。对不同级别医院和转往外省市医院的,其起付标准原则上有所区别。

  1、住一级及其以下医疗机构的,在职职工为9%,退休人员为7%;住二级医疗机构的,在职职工为11%,退休人员为9%;住三级医疗机构的,在职职工为13%,退休人员为11%。对一个年度内多次住院的,其起付标准可依次降低。

  2、参保人员住院期间实施特殊检查、特殊治疗、特殊手术和使用“乙类目录”的药品所发生的费用,个人负担20%。

  城镇个体劳动者参加基本医疗保险,必须在其缴纳基本医疗保险费满1年以后,方可按规定支付应由统筹基金支付的医疗费用。

  参保人员住院治疗终结,可出院仍不出院者,则其住院医疗费用自治疗终结日起由个人自理。

  3、超过起付标准部分的医疗费主要由统筹基金支付,但个人也要负担一定比例。

  个人负担比例为:起付标准以上至5000元的部分,在职职工为35%,退休人员为33%;超过5000元至10000元的部分,在职职工为30%,退休人员为27%;10000元以上部分至最高支付限额部分,在职职工为25%,退休人员为23%。

  第四十条 统筹基金的使用要严格限制在基本医疗保险服务范围、项目、设施标准和基本医疗保险药品目录、费用开支范围之内,超出部分不予支付,由职工个人自付。

  第四十一条 异地安置和长期异地居住在一年以上的人员参加基本医疗保险,按照属地原则由单位和个人向所在地医疗保险经办机构缴纳职工基本医疗保险费。

  第四十二条 统筹基金年度内支付给参保人员的医疗费最高限额为本市上年度职工平均工资的4倍。

  第四十三条 超过最高支付限额的医疗费用,可以通过医疗保险经办机构组织的补充医疗保险、工会组织的职工互助保险、商业保险机构开展的商业医疗保险或当地政府救济以及社会资助等途径解决。具体办法另定。

  第四十四条 个人帐户有结余的,可以用于支付住院医疗费用中属于个人负担的部分。 第四十五条 党政机关、社会团体的工作人员和财政供给的事业单位职工、“两院”院士、省管优秀专家、省级以上劳模、获得亚洲、世界冠军的运动员,在参加基本医疗保险的基础上,享受公务员补助政策。具体办法由市劳动保障行政部门会同财政等部门根据国家和省的有关规定另行制定。

  第四十六条 工伤、生育所需医疗费用不列入基本医疗保险支付范围。已参加工伤、生育保险的,按工伤、生育保险有关规定支付。没有参加工伤、生育保险的,按原渠道列支。

  第四十七条 用人单位和参保人员必须按规定不间断缴纳基本医疗保险费。中断缴费时,暂停使用统筹基金支付其医疗费用。在此期间该单位参保人员发生的医疗费和由此引起的一切后果,由参保单位自行负责。参保人员个人帐户有余额的,可继续享受个人帐户规定开支的医疗待遇。只有用人单位和参保人员按规定补缴基本医疗保险费后,方可按规定使用统筹基金支付医疗费用。


  第七章 医疗监督和奖惩办法


  第四十八条 基本医疗保险的奖惩管理工作。由劳动保障行政管理部门组织财政、卫生、物价、审计等部门,对医疗保险经办机构、定点医疗机构、定点零售药店、参保单位和参保人员执行基本医疗保险的情况进行监督检查,并实行奖惩。

  第四十九条 职工基本医疗保险经办机构、定点医疗机构、定点零售药店、参保单位应认真贯彻执行城镇职工基本医疗保险的各项政策和规定,加强自身建设,共同做好基本医疗保险工作。对模范执行各项政策、规定,在基本医疗保险工作中作出贡献,符合下列条件之一的单位及个人,给予表彰和奖励。

  1、严格执行城镇职工基本医疗保险的有关政策和规定,在加强管理、合理使用基本医疗保险基金、堵塞漏洞、节约开支方面做出显著成绩的;

  2、坚持原则,不徇私情,主动举报或及时处理单位或他人在基本医疗保险管理中的违规行为的。

  第五十条医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一者,视情节轻重,分别给予通报批评、行政处分、直至追究法律责任。

  1、不严格执行城镇职工基本医疗保险的有关政策和规定,不认真履行城镇职工基本医疗保险服务合同,造成不良影响的;

  2、利用职权和工作之便贪污、挪用城镇职工基本医疗保险统筹基金的;

  3、因工作失职造成不良影响,或因违反财经纪律造成基本医疗保险统筹基金损失的;

  4、有其他违规违纪行为的。

  第五十一条 定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员有下列行为之一者,除追回不合理医疗费用外,视情节轻重,给予通报批评,责令定点医疗机构、定点零售药店限期整改,拒不整改或整改不力的,取消定点资格。

  1、不严格执行城镇职工基本医疗保险的各项政策和规定,不认真履行城镇职工基本医疗保险服务合同,造成不良影响的;

  2、故意为人、证、卡不符者开具基本医疗保险处方,开具检查、治疗申请单,收治住院以及弄虚作假,造成基本医疗保险统筹基金流失的;

  3、将非基本医疗保险统筹基金支付的检查、治疗项目或自费药品费用列入统筹基金支付范围的;

  4、不严格执行物价、财政部门制定的收费标准,擅自提价,任意增加收费项目的;

  5、为牟取私利而增加基本医疗保险统筹基金开支及有其它违反基本医疗保险规定行为的。

  第五十二条 参保单位及其参保人员有下列行为之一的,除追回不合理费用外,视情节轻重,给予通报批评。

  1、将非参保对象列入职工基本医疗保险范围的;

  2、瞒报职工工资总额,少缴城镇职工基本医疗保险费的;

  3、弄虚作假、虚报医药费的;

  4、将本人的医疗保险证、卡转借他人就诊的;

  5、持他人的医疗保险证、卡冒名就诊的;

  6、有其它违反基本医疗保险有关规定行为的。

  第八章 附则

  第五十三条 离休人员、老红军的医疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决。

  第五十四条 二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变,医疗费按原资金渠道解决,由医疗保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分由同级政府帮助解决。

  第五十五条对突发性、流行性疾病和自然灾害等不可抗拒因素造成的大范围急、危、重病人抢救的医疗费用,由政府综合协调解决。

  第五十六条 本实施方案由市劳动保障行政部门组织实施并负责解释。

  第五十七条 本实施方案实施前的医药费欠帐,仍由原资金渠道解决。

  第五十八条 本实施方案从2002年1月1日起实行。此前与本实施方案不一致的文件规定自行废止。